Авария на заводе в Бхопале, Индия, 3 декабря 1984

В мировой истории есть события, резко изменившие наши представления об окружающем нас мире. К таковым, вне всяких сомнений, относится крупнейшая в истории человечества техногенная катастрофа, произошедшая в ночь со 2-го на 3-е декабря 1984 года в индийском городе Бхопал.

Тогда на предприятии по производству пестицидов корпорации "Юнион Карбайд" произошел выброс около 40 тонн высокотоксичного газа метилизоцианата (МИЦ). Из-за сбоя в системах безопасности территория площадью около 40 квадратных километров с населением более полумиллиона человек была быстро охвачена плотным облаком ядовитого газа.

По официальным данным "Юнион Карбайд", в результате прямого воздействия газа погибло более 500 человек, приблизительно 6.000 получили серьезное химическое поражение, 2.000 из них умерло в течение следующих нескольких недель. Около 100.000 человек нуждались в различных формах лечения. Правда, существует и другая статистика, говорящая о гораздо большем числе погибших и пострадавших. И этим источникам тоже нет причин не доверять. Более того, даже сегодня около 20.000 человек, продолжающих жить в окрестностях этого предприятия, подвергаются токсическому воздействию от загрязненных почв и грунтовых вод.

ЗНАТЬ - ЧТО БЫ ПОНЯТЬ, ПОМНИТЬ - ЧТО БЫ НИ ПОВТОРИТЬ

За минувшие после трагедии два десятилетия были опубликованы десятки государственных, корпоративных и независимых отчетов и докладов об условиях возникновения и развития катастрофы, сотни научных исследований об ее экологических, медицинских и социальных последствиях. В них многие факторы, приведшие к трагедии, трактуются неоднозначно, а зачастую диаметрально противоположно.

Это и понятно, ведь интересы, в частности, американского руководства корпорации "Юнион Карбайд", Международной конфедерации свободных профсоюзов, правительства Индии и местной городской общины различны. И интересы эти теперь, в больше степени, финансовые. Сравнивая результаты расследований многочисленных комиссий не легко сразу понять, почему они столь сильно отличаются друг от друга.

И здесь вспоминается старая поговорка: если не понимаешь, о чем идет речь, значит, речь идет о деньгах. Бхопальский кризис из экологического и социального, со временем, превратился в кризис экономический и политический. Даже Голливуд решил здесь не отставать - знаменитый американский кинорежиссер Оливер Стоун снимает фильм-катастрофу о событиях двадцатилетней давности с участием голливудских звезд Джереми Айронса и Пенелопы Круз. Прошло 20 лет - трагедию пора превращать в фарс.

В то же время, все эти годы трагический опыт бхопальской катастрофы серьезно изучается во многих странах мира. К примеру, в такой не близкой к Индии стране, как Швеция проблемы медицинской помощи пострадавшим в результате аварии исследованы в специальном отчете Комитета медицины катастроф шведского национального управления здравоохранения - KAMEDO. В течение 40 лет этот комитет, изучающий медицинские, психологические и социальные эффекты природных бедствий, техногенных аварий и военных конфликтов выпустил более 80 отчетов, в которых собран мировой опыт медицинского реагирования в чрезвычайных ситуациях.

Серьезные исследования последствий катастрофы в Бхопале проводились и в других странах. Со многими из этих работ можно свободно познакомиться, добыв их электронные копии в "мировой паутине". Выбрав несколько десятков самых интересных из них, попытаемся понять - что же случилось в Бхопале декабрьской ночью 1984 года.

БХОПАЛ - МАДХЬЯ-ПРАДЕШ - ЮНИОН КАРБАЙД

Город Бхопал, столица крупнейшего штата Индии Мадхья-Прадеш, до известных событий, был мало кому известен за пределами своей страны. Пожалуй, только в США на карте крупной химической корпорации "Юнион Карбайд" он был отмечен флажком, среди трех дюжин стран, в которых компания имела филиалы и деловые интересы. Лишь дьявольское провидение вытащило его из колоды тысяч безвестных до того мировых провинций и сделало знаменитым. Таким же образом печальную мировую известность обрел через полтора года после Бхопала советский Чернобыль, а через три - бразильская Гойяния.

В 1984 году в Бхопале проживало почти 900.000 человек. Приблизительно 53 % населения были индусами, 45 % - мусульманами, а остальные - христианами и сикхи. Ежемесячный доход 80 % населения был ниже 6 долларов в месяц, что составляло половину прожиточного минимума определенного правительством. Безработица охватывала 65 % мужчин и 95 % женщин. 40 % мужчин и 65 % женщин были не грамотны. Только треть населения города жила в постоянных жилищах.

С начала прошлого века, когда Бхопал был еще столицей одноименного вассального государства в Центральной Индии, его население вымирало от голода (в иные десятилетия убыль составляла до 70%). Традиционное сельское хозяйство, не способное бороться с сорняками, болезнями и вредителями растений, не могло прокормить даже несколько десятков тысяч тогдашних жителей. Поэтому, как ни странно, происхождение химического предприятия в Бхопале преследовало гуманные цели: поставку пестицидов для защиты индийского сельского хозяйства. Химикаты, сделанные в Бхопале способствовали преобразованию сельскохозяйственного сектора Индии в современное производство, способное самостоятельно прокормить один из наиболее перенаселенных регионов мира.

Корпорация "Юнион Карбайд" имела длинную историю в Индии, начинающуюся в 1905 году, когда компания начала продавать продукцию, изготовленную за рубежом. В 1924 году в Калькутте было открыто предприятие по сборке компонентов химических батарей, изготовленных в Англии. Завод же в Бхопале начал свою работу в 1969 году. Сначала на нем производили пестициды из химикатов, импортируемых из США. Но уже в 1975 году индийским правительством был лицензирован собственный пестицид "Севин", в котором в качестве одного из компонентов использовался метилизоцианат, так же сначала ввозимый из Соединенных Штатов.

В те годы Индия стремилась всему силами достичь индустриального самообеспечения, что, в конечном счете, и привело в конце 1970-х годов к строительству в Бхопале собственного предприятия по производству метилизоцианата. Отметим и такой, как позднее окажется, не маловажный факт, что землю под строительство предприятия "Юнион Карбайд" арендовала у правительства штата Мадхья-Прадеш.

В 1984 году индийский филиал "Юнион Карбайд", 51 процент акций которого принадлежал головной американской корпорации, праздновал свой пятидесятый юбилей. Состоящий из 14 предприятий с 9.000 работников, он был достойной частью общей глобальной бизнес-стратегии корпорации, которая наиболее активно стала развиваться после окончания второй мировой войны. Этот год был финансово удачен и для всей корпорации - она сообщила об объеме продаж в 9,5 миллиардов долларов, что отражало ее положение как одной из самых крупных индустриальных компаний в Соединенных Штатах и в мире. Компания преследовала честолюбивые коммерческие планы в Китайской Народной Республике.

Однако наступил декабрь 1984 года.

ТРАГЕДИЯ ГЛАЗАМИ ОЧЕВИДЦЕВ

В ранний час понедельника 3 декабря облако ядовитого газа окутало сотни лачуг и хижин, окружавших завод по производству пестицидов в индийском городе Бхопал. Смертельное облако медленно, со скоростью около 5 километров в час, дрейфовало в ночном воздухе в юго-восточном направлении. Поскольку ночь была прохладной, концентрированное ядовитое облако прижималось к земле, его высота не превышала пяти метров. Люди пробуждались в своих домах от приступов удушья и кашля. Они ощущали сильную резь в глазах, их легкие заполнялись жидкостью. Многие погибли во сне, так и не проснувшись.

Вот, что вспоминает Азиза Салтан, работница службы общественного здравоохранения в бхопальской клинике Шамбхавна:

"После полуночи я проснулась от сильно кашля моей трехлетней дочери Рубины. В комнате не была темно т.к. она освещалась внешним уличным светом. В полутьме яувидела, что комната заполнена белым облаком. Я слышал крики многих людей. Они кричали "bhago, bhago" (бегите, бегите). Мой восьмимесячный сын Мохсин застонал и потерял сознание. Потом начала кашлять и я. С каждым новым вздохом казалось, будто я вдыхала огонь.

Я схватила детей и выбежала на улицу, неся Мохсина на руках и держа за руку Рубину. Мы были в ночной одежде. На улице было очень холодно, но мы не чувствовали холода. Большое количество обуви, платков и другой одежды было разбросано вокруг. Белые облака окутали все. Уличные фонари напоминали точки света. Я видела большое количество бегущих людей, слышала крики о помощи. Мы бежали в гору к больнице Хамидия. На одном из перекрестков улиц все мы упали на землю. Я в то время была на втором месяце беременности, и у меня произошел выкидыш прямо посреди улицы. Если бы мы остались на том перекрестке, то, наверняка, погибли бы. Но мы поднялись и побежали дальше..."

"В воздухе приторно пахло сеном - вспоминает другая жительница Бхопала, Рофина Султана, потерявшая в эту ночь почти всю свою семью. - Была плохая видимость. Кружилась голова, резало глаза, многих тошнило. Обессиленные люди падали прямо на улицах. Я закрыла рот и глаза шарфом и поэтому, наверное, осталась жива".

Тысячи людей метались по улицам, не догадавшись применить даже такие простейшие средства защиты. К рассвету, когда газ рассеялся, многие, попавшие в ядовитое облако, были уже мертвы или отравлены. Так, на расположенных в двух километрах от предприятия автобусной станции и железнодорожном вокзале погибли почти все находившиеся на дежурстве служащие и пассажиры. По различным подсчетам число погибших составило от двух до восьми тысяч человек. Пострадавшие исчислялись десятками тысяч.

Один из иностранных корреспондентов, прибывший в Бхопал через тридцать часов после аварии, так описал состояние отравленного газом города:

"На заводе мертвые тела все еще лежали на земле. Их подбирали и складывали в стоявшие грузовики. Везде, куда не посмотришь, людей, мучавшихся от жестокого кашля, рвало. Все магазины в городе были закрыты, и на каждой улице в сточных канавах лежали люди. Они были мертвы и скрюченные агонией позы делали их похожими на подстреленных птиц.

Между трупами бродили настоящие птицы - стервятники. Когда стервятники отлетали в сторону, их место занимали собаки, разрывая человеческую плоть на части. Спасением мертвых от хищников занимались вооруженные винтовками солдаты. Им помогали местные жители, вооруженные длинными палками. Маленькие дети с загнанными, бегающими, воспаленными глазами куда-то бежали, явно не зная куда".

Другой американский журналист писал в передовой статье в газете "Нью-Йоркерс":

"Что на самом деле приковало наше внимание...это даже не количество людей, а зрелище, благодаря которому ты видишь их бессилие, когда не спасает ни компетентность, ни технический прогресс; недееспособность систем безопасности, которым не может помочь их когда-то непоколебимая логика. Вплоть до настоящего момента все это трудно было представить. И это зрелище преследует нас, поскольку несет в себе нечто аллегорическое, как будто являясь шепчущим предзнаменованием парящего будущего".

ТЕХНОЛОГИЯ КАТАСТРОФЫ

Как известно, завод в Бхопале выпускал пестицид карбарил с торговым названием "Севин". Для этого на предприятии сначала производили фосген, который затем в смеси с монометиламином становился метилизоцианатом. На последней стадии, смешивая метилизоцианат с нафтолом, и получали пестицид. Технология эта была не нова, по той же схеме производились пестициды и на американском предприятии "Юнион Карбайд" в штате Западная Вирджиния.

В Бхопале, наработанный метилизоцианат хранился в жидком состоянии в трех стальных, обвалованных землей резервуарах объемом около 60 тонн каждый и, по мере надобности, использовался в производстве пестицида. Перекачка химиката происходила путем повышения давления в резервуаре при закачке в него газообразного азота.

В середине октября 1984 года, с более чем 60 тоннами МИЦ, запасенного в подземных резервуарах, участок по его производству был закрыт для обслуживания и ремонта. В конце ноября некоторая часть химиката из второго резервуара хранения была преобразована в пестицид.

По технологии, метилизоцианат должен был сначала расходоваться из первого резервуара, но у него в этот период были проблемы с поддержанием давления. В результате, 2 декабря этот резервуар содержал около 41 тонны МИЦ. Около полуночи, температура в нем приблизилась к 38®C (т.е. к точке кипения МИЦ), а затем быстро начала расти. Резко выросшее давление разорвало аварийный клапан и приблизительно 40 тонн паров МИЦ вышли через вентиляционную линию в атмосферу.

ЯД - УБИЙЦА

Метилизоцианат - Methyl Isocyanate ( CH3 - N = С = О )

Физико-химические свойства. Бесцветная, огнеопасная жидкость с острым запахом. Химически активен, взаимодействует со многими веществами с выделением большого количества тепла. Может сохраняться в атмосфере от нескольких часов до нескольких дней. Газообразный метилизоцианат относительно быстро разлагается на воздухе, быстро разрушается во влажной среде (например, под дождем). Температура кипения - 39®C. При пиролизе (450-550®C) разлагается на цианид водорода и диоксид углерода.

Токсикология метилизоцианата. Поражает кожу, слизистые оболочки глаз и верхних дыхательных путей. Работники предприятий, работая в течение 8-часов в атмосфере, загрязненной метилизоцианатом на уровне предельно допустимой концентрации для персонала (46 мкг/м3), подвергаются воздействию приблизительно 460 мг МИЦ за рабочий день. Табачный дым некоторых марок сигарет также содержит МИЦ (приблизительно 4 мкг в сигарете).

Концентрации метилизоцианата в облаке во время аварии. По расчетам индийских ученых, на территории 27 пораженных районов Бхопала концентрация метилизоцианата в период аварии превышала допустимую концентрацию для рабочего места персонала предприятий от 6 до 4.300 раз. Средняя оцененная концентрация МИЦ в облаке превышала этот стандарт в 1.400 раз.

ЖЕРТВЫ АВАРИИ

Выброс метилизоцианата длился приблизительно полтора-два часа. МИЦ вдвое тяжелее воздуха, поэтому, казалось бы, облако должно было резко опадать, накрывая предприятие и близлежащую местность. Фактически же, в течение ночи, оно распространилось на площади в несколько десятков километров. Этому способствовали легкий ветер и ночная прохлада, которые, не позволяя газу быстро рассеяться, создавали высокие концентрации токсичного вещества в районе городских трущоб, окружавших завод.Наиболее пораженной оказалась область с подветренной стороны от предприятия длиной приблизительно 500 метров.

Сколько людей погибло в Бхопале в период аварии? По всей видимости, на это вопрос уже никогда не будет получено точного ответа. Большинство из тех, кто погиб непосредственно в ночь аварии, жили в трущобах, которые, в обычном понимании, даже трудно назвать домами - в них не было ни дверей, ни окон.

В первый день после аварии в моргах Бхопала было зарегистрировано около трехсот погибших, днем позже еще двести шестьдесят. Через пять дней скорбный список увеличился до 2.500 человек. Похоронные конторы были не в состоянии обеспечить справками о смерти родственников всех жертв трагедии. Многие тела были захоронены или кремировались до официальной регистрации смерти. Таким образом, число официально зарегистрированных погибших остановилось на двух с половиной тысячах.

Но, были и другие попытки подсчитать число жертв бхопальской трагедии. Так, оценки, основанные на продаже траурных саванов и древесины для кремации, говорят о 7.000-8.000 погибших. На еще большее количество жертв указывают свидетельства водителей восьми муниципальных автомобилей, вывозивших тела погибших из города в ближайший лес для массового захоронения. По их рассказам, в первые три-четыре дня они, загружая по 100-120 тел в один грузовик, делали до пяти рейсов ежедневно. Таким образом, число жертв могло достигать 15.000-20.000 человек.

Водители также отмечали, что многие люди были захоронены не идентифицированными. Так, например, на железнодорожном вокзале располагался табор цыган, в котором погибли все до единого человека. Не осталось ни кого, кто бы мог сказать, кто они и каковы их имена. И таких случаев было очень много. Да и как могло быть иначе, если главной задачей в это время было, как можно скорее очистить город от трупов людей и животных, не допустив тем самым, распространения эпидемий среди оставшихся в живых.

Люди же и после аварии продолжали умирать от болезней, связанных с токсическим поражением. И эти жертвы еще хуже поддавались подсчету. Сегодня, в среднем, это 20-30 человек в месяц. Число людей, умиравших в более ранние годы, были намного выше, чем теперь. Например, в 1997 году "Отдел помощи жертвам газового поражения" правительства штата Мадхья-Прадеш объявил, что приблизительно 1.400 человек умерли в том году от связанных с аварией болезней. Конечно, не все, связанные с аварией смертельные исходы были зарегистрированы. Многие серьезно больные люди оставили Бхопал. Другие просто никогда не попали в эту статистику.

В 1985 году "Индийский совет по медицинским исследованиям" классифицировал токсическое поражение 80.000 человек как серьезное или умеренное. По исследованиям того же совета, в 1985-1990 годах посещаемость больниц, специально предназначенных для пострадавших в аварии, составляла 3.500 человек в день. Заболеваемость этой группы населения была в 3-4 раза выше, чем людей, не попавших под ядовитое облако. Эти данные доказывали, что в отношении этих людей, не было предпринято никакого эффективного медицинского вмешательства.

В конце 1990 года правительство штата Мадхья-Прадеш представило верховному суду Индии законченную классификацию всех жертв аварии. Правительство штата сообщало, что имеется 40 человек, полностью утративших трудоспособность и около 2.700 человек утративших трудоспособность частично. Еще приблизительно 8.000 человек были признаны утратившими трудоспособность временно, а около 200.000 - получившими поражение без утраты трудоспособности. Была представлена информация о 3.787 погибших и умерших от последствий аварии.

И сегодня около 20.000 человек живут рядом с остановленным заводом, где груды токсичных химикатов лежат в открытых площадках. Им приходится пить воду, загрязненную пестицидами и тяжелыми металлами. Вода делает их больными, с тем же самыми признаками поражения, что и у людей пораженных газом в 1984 году. По различным оценкам от 50.000 до 150.000 жителей Бхопала сегодня страдают хроническими заболеваниями, связанными с токсическим поражением. Их состояние усугубляется еще и тем, что многие из них не могут работать и потому влачат полуголодное существование.

Оценки числа погибших и пострадавших в результате бхопальской катастрофы сведены в таблицу.

Погибшие

в начальный период аварии

Пострадавшие

в начальный период аварии

Получившие хронические заболевания

Умершие в послеаварийный период

Правительство Индии - Индийский центр медицинских исследований 2.500 +

200.000

50.000

14.400

Исследовательская служба Конгресса США 2.000 +

100.000

50.000

Требования, регистрируемые правительством Индии 600.000

16.000

Оценки неправительственных общественных организаций 7.000-8.000 +

120.000-150.000

15.000-20.000

ХРОНИКА РАССЛЕДОВАНИЙ

В Бхопале в разное время проводили расследования несколько комиссий, созданных различными заинтересованными сторонами. Одно расследование, поддержанноеправительством Индии, и проводившееся учеными и инженерами из "Совета научных и производственных исследований" началось непосредственно после аварии. Второе, в котором участвовали эксперты американской корпорации "Юнион Карбайд" и специалисты ее индийского филиала, - с опозданием на целый год.

Отказ в предоставленииспециалистам корпорации необходимых документов, в проведении бесед с персоналом предприятия, в допуске экспертов к месту аварии индийская сторона мотивировалатем, что в это время свое уголовное следствие проводило индийское Центральное бюро расследований. Отдельное расследование в 1985 году провела комиссия"Международной конфедерации свободных профсоюзов". Примечательно, что, несмотря, на заверения в объективности исследований, результаты этих комиссий наглядноотражали корпоративные интересы, организовавших их сторон.

Единственным исключением было, пожалуй, журналистское расследование, которое провели представители индийских СМИ в первые дни после катастрофы. Журналисты действительно представляли отдельную группу исследователей и имели тенденцию сосредотачиваться на человеческих аспектах своего интереса к трагедии. Собрав доступную информацию, репортеры попытались найти быстрый "ответ" на вопрос: что вызвало аварию.

В результате в прессе появилось утверждение, что авария произошла из-за нарушения персоналом технологии производства, а конкретно - из-за попадания в резервуар с метилизоцианатом воды, которая применялась для промывки фильтров на технологической магистрали. Это объяснение, как выяснилось позднее, было довольно спорным. Однако, именно оно отложилась в памяти многих людей. Позже, когда на основе технических исследований были предложены другие версии случившегося, об этом узнало гораздо меньшее число людей. К тому времени для них это были уже "старые новости".

В том, что основной причиной случившейся аварии было попадание воды в один из резервуаров хранения метилизоцианата, в результате чего произошла неконтролируемая реакция, с освобождением высокой температуры и выбросом газообразного метилизоцианата, не сомневался никто. А вот споры о том, как и почему она туда попала, не утихают до сих пор. Существуют две основные версии.

ПРИЧИНЫ АВАРИИ

Версия 1.
Хотя первоначальное предположение, что авария была связана с попаданием в резервуар хранения МИЦ промывной воды, было оценено специалистами, знакомыми с заводской технологией как малоправдоподобное, многие эту теорию поддерживают и сегодня. Согласно ей, оператор промышленной установки начал процедуру промывки фильтров на магистрали перекачки метилизоцианата, не зная о том, что ремонтная бригада еще не завершила операции по обслуживанию запорной арматуры магистрали. В результате чего, вода через систему незакрытых задвижек, попала в магистраль подачи азота в резервуар, а оттуда - непосредственно в него.

По утверждениям работающего в ту ночь диспетчерского персонала, около 23 часов 30 минут на площадке хранения МИЦ произошла небольшая утечка химического реагента. Однако управляющий производством решил разобраться с ситуацией позже и пошел пить чай. Чаепитие продолжалось около получаса. А в это время в диспетчерской оператор установки наблюдал внезапное повышение давления в одном из резервуаров. В течение нескольких минут индикатор на приборе зашкаливал. В 00 часов 45 минут аварийный клапан на резервуаре был прорван и пары метилизоцианата вышли через вентиляционную линию высотой более 30 метров.

Операторы, побежавшие к месту аварии, услышали грохот и увидели, что бетонная защита резервуара разрушена. Рабочие утверждали, что понятия не имели, почему повысилось давление в резервуаре. Согласно их учетным записям инцидент произошел внезапно и необъяснимо.

Эту версию настойчиво поддерживали и власти штата Мадхья-Прадеш, и индийское правительство, и лидеры профсоюзов, возлагая основную вину за случившееся накорпорацию "Юнион Карбайд". По их мнению, компания, учитывая особую опасности взаимодействия МИЦ с водой, обязана была предусмотреть несовместимость систем подачи азота и промывной воды.

Версия 2.
Эксперты американской корпорации "Юнион Карбайд", когда их допустили к выяснению причин аварии, также сначала решили проверить роль в происшедшем промывной воды. Они подсчитали, что авария стала результатом введения в резервуар хранения МИЦ более 1 тонны воды. Эксперты повели около 500 экспериментов на заводском оборудовании и удостоверились, что вода из линии по промывке фильтров не могла через систему технологических магистралей попасть в аварийную емкость. Для этого ей необходимо было бы пройти несколько закрытых задвижек, наполнить довольно длинную систему магистралей и только тогда попасть в резервуар. Их сомнения подтвердило и контрольное высверливание технологической магистрали - воды в ней не было.

Кроме того, эксперты "Юнион Карбайд", обратили внимание на то, что в 1984 году вся рабочая сила на предприятии была индийской (последний американец уехал двумя годами раньше). Что индийские рабочие имели десятилетний опыт работы с метилизоцианатом, а все работы проводились согласно технологическим стандартам. Тогда и появилась версия о том, что вода в резервуар хранения попала умышленно.

Для того чтобы составить собственное представление о действиях персонала на предприятии в предаварийный период, команда экспертов "Юнион Карбайд" провела опрос всех операторов и рабочих, работавшей в ту ночь дежурной смены. Следует напомнить, что в это же время, поисками причин случившегося занималось Индийское центральное бюро расследований. Это расследование проходило в довольно агрессивной форме.

Поэтому сотрудники предприятия, отвечая на вопросы проверяющих, всеми силами пытались скрыть факт своего участия в работах, связанных с аварийным резервуаром. Правдивую информацию эксперты компании собирали по крупицам от персонала, не связанного напрямую с аварийным объектом.

Кроме того, получив доступ к рабочим журналам операторов и диспетчеров, комиссия установила, что многие записи противоречили друг другу, а некоторые - либо исправлены, либо уничтожены. Собрав информацию о последних часах работы предприятия, комиссия "Юнион Карбайд" пришла к выводу, что авария произошла из-за непосредственной подачи воды в резервуар хранения МИЦ. Ею также было заявлено, что от персонала были получены конкретные сведения о злоумышленнике.

По версии экспертов, в период смены персонала один из обиженных на администрацию предприятия операторов проник на площадку хранения МИЦ, открутил датчик давления на резервуаре, присоединил брандспойт и подал воду. На все эти действия ему потребовалось не более 5 минут. Как отмечалось выше, это привело к бурной экзотермической реакции и повышению давления в аварийном резервуаре. Тогда, как установлено, по решению руководителя смены операторы попытались слить из резервуара около 1 тонны МИЦ, но это не привело к улучшению обстановки. Испугавшись, что они могли усугубить ситуацию, персонал смены исправил записи в рабочих журналах, чтобы замаскировать свою причастность к этим действиям.

Из опросов работников завода эксперты узнали, что незначительные случаи саботажа бывали здесь и раньше. Отмечались они и на других индустриальных предприятиях корпорации. Поэтому выводы комиссии были однозначны: трагедия произошла в результате саботажа. Следует, однако, отметить, что информация, подтверждающая эту версию, была получена из показаний анонимных свидетелей и собрана в отсутствие официальных индийских властей или любых других независимых наблюдателей. Комиссия "Юнион Карбайд" также не назвала имя работника, которому можно было бы предъявлены обвинения в содеянном.

Таким образом, каждая из комиссий увидела на аварийном объекте то, что она хотела увидеть. Так комиссия "Юнион Карбайд" убедительно доказала, что такое большое количество воды, которое попало в резервуар, не могло оказаться там случайно. А системы безопасности не выполнили свои функции потому, что не были рассчитаны на случай намеренного саботажа. В то же время, разными комиссиями были зафиксирован ряд объективных факторов, приведших к катастрофическим последствиям аварии. Их анализ позволил сформулировать семь главных причин случившегося.

1. Условия хранения метилизоцианата. На заводе были запасены большие объемы метилизоцианата. В ночь со 2 на 3 декабря 1984 года в аварийном резервуаре находилось около 41 тонны реагента, то есть около 70 процентов его общего объема. Согласно техническому руководству "Юнион Карбайд" максимальный предел заполнения резервуаров не должен был превышать 50 процентов. Но, по утверждениям индийского персонала, емкости часто заполнялись выше рекомендуемого уровня. Второй резервуар содержал приблизительно 20 тонн MИЦ. Да и третий, который должен был оставаться пустым на случай аварийной ситуации, также оказался немного заполненным.

В принципе, в хранении такого большого количества метилизоцианата не было особой необходимости, ведь производился он здесь же на предприятии. Надо отметить, что еще на стадии предварительного проектирования завода индийские инженеры предлагали ограничиться небольшими контейнерами для оперативного хранения, но их предложение было отвергнуто руководством головной корпорации, которое настояло на реализации проекта предприятия уже работающего в Соединенных штатах.

Действительно, на многих предприятиях "Юнион Карбайд", которые используют метилизоцианат (но не производят его), он хранится в небольших контейнерах. Такое хранение является более безопасным, вследствие меньшего количества опасного токсичного вещества в единичном контейнере. К тому же технологию производства пестицида "Севин" можно было изменить таким образом, чтобы метилизоцианат использовался немедленно после того, как он был произведен. Но руководство корпорации на это не пошло по экономическим соображениям.

Итак, прямой причиной аварии стало долгосрочное хранение на предприятии больших количеств МИЦ. Она не произошла бы, если бы этот химикат в двух основных резервуарах был полностью переработан в пестицид, до того как предприятие было закрыто на ремонт. Если хотя бы один из неиспользуемых в производстве пестицида резервуаров был пуст, и мог быть использован для перекачки МИЦ из аварийной емкости.

У операторов установки было достаточно времени, чтобы таким образом уменьшить объем выброшенного газа. Но они фактически не знали, сколько МИЦ было в остальных резервуарах. Многие датчики на предприятии были ненадежны, рабочие не доверяли их показаниям. В результате, они остановили перекачку из аварийного резервуара, т. к. побоялись распространения проблем на смежные емкости.

2. Отсутствие реагирования на предыдущие инциденты и предупреждения профсоюзов. Авария 2-3 декабря 1984 года была не первой на заводе в Бхопале. Только в период между 1981 и 1984 годами на предприятии произошло, по крайней мере, пять химических инцидентов. В декабре 1981 года при утечке фосгена пострадали трое рабочих, один из которых умер на следующий день. Двумя неделями позже, в январе 1982 года, 24 работника получили поражение от другой утечки фосгена. В феврале того же года уже от утечки метилизоцианата пострадало 18 человек.

Еще через полгода, от контакта с жидким МИЦ получил ожоги более чем 30 % тела инженер-химик предприятия. А спустя еще месяц смесь метилизоцианата, гидрохлористой кислоты и хлороформа поразила трех рабочих на заводе и воздействовала на многих жителей в окрестностях предприятия.

Начиная с 1976 года, заводской профсоюз неоднократно подавал жалобы руководству "Юнион Карбайд" и властям штата Мадхья-Прадеш относительно состояния систем безопасности на предприятии. После аварии в октябре 1982 года, когда опасные химические вещества были выброшены за территорию завода, профсоюзы выпустили и распространили листовку (на языке хинди) с предупреждением о возможности смертельных исходов среди населения при крупном химическом выбросе:

БЕРЕГИТЕСЬ СМЕРТЕЛЬНЫХ СЛУЧАЕВ!

Жизнь тысяч рабочих и граждан в опасности из-за ядовитого газа.

Всплеск аварий на предприятии обусловлен несовершенными

мерами безопасности.

Но, несмотря на все это, для предупреждения потенциальных аварий ничего сделано не было.

3. Неисправность систем безопасности. Для предотвращения и нейтрализации выбросов МИЦ на предприятии имелись четыре главных системы безопасности: устройство охлаждения резервуара, содержащее 30 тонн фреона (1); блок с каустической содой на вентиляционной системе, для нейтрализации токсичных газов в случае их выброса (2); башня дожигания вышедших из резервуаров хранения паров МИЦ (3) и система водного орошения для осаждения выброшенных паров (4).

Во время аварии, три из четырех систем не работали. Устройство охлаждения было отключено с июня 1984 года. Не было никаких технических проблем с этой системой. Она была выведена из эксплуатации в целях экономии средств, а высвобожденный фреон использовался на другом участке завода. Блок нейтрализации был выключен в октябре 1984 года, очевидно, потому, что руководство предприятия посчитало, что в нем не было необходимости в период, когда МИЦ не производился, а только хранился.

Башня сжигания паров также была выведена из эксплуатации в середине октября. Канал отведения паров от емкости хранения к башне был удален для ремонта, поэтому в ночь аварии выходящий газ не мог быть направлен к месту его сжигания. Единственной штатно сработавшей системой безопасности была система водного орошения. Но, не имея достаточного давления, чтобы достигнуть требуемой высоты, поставленная водяная завеса была бесполезна. К тому же, по расчетам экспертов, даже если бы все защитные системы работали исправно, они не смогли бы сдержать такого массированного выброса газа.

4. Неадекватное обслуживание оборудования. Выход из строя основных систем безопасности уже был описан. Но эти проблемы простирались и на другое производственное оборудование. По сообщениям рабочих, протекающие клапаны и работающие со сбоями датчики были обычным явлением на заводе. Неисправные датчики не дали возможности операторам установки вовремя понять, какие процессы происходили в аварийном резервуаре. В частности индикатор давления, температурный датчик и индикатор уровня МИЦ в резервуаре хранения работал со сбоями к тому времени уже больше года.

5. Неукомплектованность персоналом. Во время аварии завод, включая участок хранения МИЦ, работал с сокращенными трудовыми ресурсами. В течение 1982-1983 годов в Индии стояла засуха, которая привела к уменьшению использования пестицидов сельскохозяйственными предприятиями. Завод нес убытки. Для уменьшения издержек администрация провела большее сокращение персонала. Некоторые рабочие были временно уволены, а оставшиеся 150 постоянных сотрудников были распределены по всему заводу. Поэтому, зачастую, они выполняли работы, в которых они не были квалифицированы. Если же рабочие отказались выполнять работы, которым они не были обучены, их ждало увольнение.

На производстве МИЦ рабочая смена операторов была уменьшена с 12 до 6 человек, а бригада обслуживания - с 6 до 2. В том числе был сокращен бригадир, ответственный за обслуживание той самой технологической магистрали, по которой, по одной из версий, вода и попала в емкость МИЦ. Когда должность бригадира группы обслуживания была сокращена, его обязанности были возложены на руководителя производства. Но, по роковому стечению обстоятельств, исполнявший эти обязанности сотрудник был перемещен на этот участок всего месяц назад и еще не успел полностью познакомиться с технологией и процедурами обслуживания.

6. Слабое обучение персонала. Во время открытие производства МИЦ, 25 работников были посланы в Соединенные Штаты для обучения. Но к 1984 году лишь немногие из них остались на предприятии. К тому же, рабочие рассказывали, что не получили никакого обучения относительно безопасности производства и опасности МИЦ для здоровья. Они считали, что самым сильным эффектом его воздействия могло быть раздражение глаз. Свой вклад в недостаток понимания опасности МИЦ внес тот факт, что технологические руководства были написаны по-английски, в то время как многие рабочие говорили только на хинди.

7. Трудовые конфликты и споры в сфере управления. Нормальной работе завода по производству пестицидов мешали трудовые споры как внутри предприятия, так и между управлениями индийского филиала корпорации. По законодательству Индии, на предприятиях могло быть несколько союзов, представляющих работников. Руководство завода, при заключении рабочих контрактов, умело использовало конкуренцию между профсоюзами в свою пользу.

Так ему удалось провести значительное сокращение персонала, возложив их функции на оставшихся рабочих. Внутренние споры в управлении индийского филиала корпорации привели к тому, что незадолго до аварии на завод пестицидов пришла новая команда менеджеров с другого предприятия, которые, конечно же, хуже знали технологию и имели слабое представление об опасностях химического производства.


Прочитано: 2787
Дата создания: 30 ноября 2015
Дата изменения: 15 июня 2017